Perubahan Fisiologis Masa Nifas

Perubahan Fisiologis Masa Nifas

A.    Pengertian

Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Abdul Bari. S, dkk, 2002)

B.    Pembagian Masa Nifas

Nifas dibagi dalam 3 periode :

1.      Puerperium dini, yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.

2.     Puerperium intermedial, yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalis yang lamanya 6 – 8 minggu.

3.     Remote puerperium, waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi.

C.    Perubahan Fisiologis Pada Masa Nifas

1.      Sistem reproduksi

·         Involusi Uterus

Involusi uterus atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil.

Proses involusi uterus adalah sebagai berikut:

1. Iskemia Miometrium

Hal ini disebabkan oleh kontraksi dan retraksi yang terus menerus dari uterus setelah pengeluaran plasenta sehingga membuat uterus menjadi relatif anemi dan menyebabkan serat otot atrofi.

2. Atrofi jaringan

Atrofi jaringan terjadi sebagai reaksi penghentian hormon esterogen saat pelepasan plasenta.

3. Autolysis

Merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di dalam otot uterus. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan otot yang telah mengendur hingga panjangnya 10 kali panjang sebelum hamil dan lebarnya 5 kali lebar sebelum hamil yang terjadi selama kehamilan. Hal ini disebabkan karena penurunan hormon estrogen dan progesteron.

4. Efek Oksitosin

Oksitosin menyebabkan terjadinya kontraksi dan retraksi otot uterus sehingga akan menekan pembuluh darah yang mengakibatkan berkurangnya suplai darah ke uterus. Proses ini membantu untuk mengurangi situs atau tempat implantasi plasenta serta mengurangi perdarahan.

Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil.

Tinggi fundus uteri dan berat  menurut masa involusi

Involusi	Tingi Fundus Uteri	Berat Uterus
Bayi Lahir Uri lahir 1 minggu 2 minggu 6 minggu	2 cm di atas pusat sepusat 1cm di bawah pusat 1 cm di bawah pusat Tidak teraba	900 gram 650 gram 450 gram 200 gram 60 gram

Dibawah ini dapat dilihat perubahan tinggi fundus uteri pada masa nifas.

Gambar. Tinggi fundus uteri pada masa nifas

·         Involusi Tempat Plasenta

Uterus pada bekas implantasi plasenta merupakan luka yang kasar dan menonjol ke dalam kavum uteri. Segera setelah plasenta lahir, dengan cepat luka mengecil, pada akhir minggu ke-2 hanya sebesar 3-4 cm dan pada akhir nifas 1-2 cm. Penyembuhan luka bekas plasenta khas sekali. Pada permulaan nifas bekas plasenta mengandung banyak pembuluh darah besar yang tersumbat oleh thrombus. Luka bekas plasenta tidak meninggalkan parut. Hal ini disebabkan karena diikuti pertumbuhan endometrium baru di bawah permukaan luka. Regenerasi endometrium terjadi di tempat implantasi plasenta selama sekitar 6 minggu. Pertumbuhan kelenjar endometrium ini berlangsung di dalam decidua basalis. Pertumbuhan kelenjar ini mengikis pembuluh darah yang membeku pada tempat implantasi plasenta hingga terkelupas dan tak dipakai lagi pada pembuangan lokia.

·         Lochia

Lochia adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai reaksi basa/alkalis yang dapat membuat organisme berkembang lebih cepat dari pada kondisi asam yang ada pada vagina normal. Lochia mempunyai bau yang amis meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Secret mikroskopik Lochia terdiri dari eritrosit, peluruhan deciduas, sel epitel dan bakteri. Lochia mengalami perubahan karena proses involusi.

Pengeluaran Lochia dapat dibagi berdasarkan waktu dan warnanya diantaranya :

·         Lochia Rubra/ merah (kruenta)

Lochia ini muncul pada hari 1 sampai hari ke 2 masa postpartum. warnanya merah dan mengandung darah dari perobekan/luka pada plasenta dan serabut dari deciduas dan chorion. Terdiri dari sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekoneum dan sisa darah.

·         Lochea Sanguinolenta

Darah bercampur lendir, warna kecoklatan lamanya hari ke 3-7 hari post partum

·         Lochea Serosa

Berwarna kuning tidak berdarah lagi pada hari 7-14 post partum

·         Lochea Alba

Cairan putih lochea yang berbau busuk  setelah hari ke 14 selesai nifas

·         Lochea Purulenta

Terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk

·         Lochiustatis

Lochea tidak lancar keluarnya

·         Serviks

Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus.Setelah persalinan, ostium eksterna dapat dimasuki oleh 2 hingga 3 jari tangan, setelah 6 minggu persalinan serviks menutup.

·         Vulva dan Vagina

Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol.

·         Perineum

Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada post natal hari ke 5, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur dari pada keadaan sebelum melahirkan.

·         Payudara

Perubahan pada payudara dapat meliputi :

1.      Penurunan kadar progesteron secara tepat dengan peningkatan hormon prolaktin setelah persalinan.

2.     Kolostrum sudah ada saat persalinan produksi Asi terjadi pada hari ke-1 sampai hari ke-3 setelah persalinan.

3.     Payudara menjadi besar dan keras sebagai tanda mulainya proses laktasi

·         Sistem Perkemihan

Buang air kecil sering sulit selama 24 jam pertama.kemungkinan terdapat spasine sfingter dan edema leher buli-buli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan. Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12 – 36 jam sesidah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormon estrogen yang bersifat menahan air akan memgalami penurunan . Ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam waktu 6 minggu.

1. Fungsi Sistem Perkemihan

·         Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Cairan yang terdapat dalam tubuh terdiri dari air dan unsur-unsur yang terlarut di dalamnya. 70 % dari air tubuh terletak di dalam sel-sel dan dikenal sebagai cairan intraselular. kandungan air sisanya disebut cairan ekstraselular. Cairan ekstraselular dibagi antara plasma darah, dan cairan yang langsung memberikan lingkungan segera untuk sel-sel yang disebut cairan interstisial (Cambridge, 1991 : 2)

·         Keseimbangan asam basa tubuh

batas normal PH cairan tubuh adalah 7,35-7,40. Bila PH >7,4 disebut alkalosis dan jika PH < 7,35 disebut asidosis .

·         Mengeluarkan sisa metabolisme, racun dan zat toksin ginjal mengekskresi hasil akhir metabolisme protein yang mengandung nitrogen terutama : urea, asam urat, dan kreatinin.

2.     Keseimbangan dan keselarasan berbagai proses di dalam tubuh

·         Pengaturan Tekanan Darah

menurunkan volume darah dan serum sodium (Na) akan meningkatkan serum pottasium lalu merangsang pengeluaran renin yang dalam aliran darah diubah menjadi angiotensin yang akan mengekskresikan aldosteron sehingga mengakibatkan terjadinya retensi Na+ + H2O kemudian terjadi peningkatan volume darah yang meningkatkan tekanan darah. Angiotensin juga dapat menjadikan vasokontriksi perifer yang mengakibatkan peningkatan tekanan darah.

·         Perangsangan produksi sel darah merah

Dalam pembentukan sel darah merah diperlukan hormon eritropoietin untuk merangsang sumsum tulang hormon ini dihasilkan oleh ginjal.

·         Sistem Urinarius

Perubahan hormonal pada masa hamil (kadar steroid yang tinggi) turut menyebabkan peningkatan fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar sterorid setelah wanita melahirkan sebagian menjelaskan sebab penurunan funngsi ginjal selama masa pasca partum. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan setelah wanita melahirkan. diperlukan kira-kira dua sampai 8 minggu supaya hipotonia pada kehamilan dan dilatasi ureter serta pelvis ginjal kembali ke keadaan sebelum hamil (Cunningham, dkk ; 1993). Pada sebagian kecil wanita, dilaktasi traktus urinarius bisa menetap selama tiga bulan.

·         Komponen Urine

Glikosuria ginjal diinduksikan oleh kehamilan menghilang. Laktosuria positif pada ibu meyusui merupakan hal yang normal. BUN (blood urea nitrogen), yang meningkat selama pasca partum, merupakan akibat otolisis uterus yang berinvolusi, Pemecahan kelebihan protein di dalam sel otot  uterus juga menyebabkan proteinuria ringan (+1) selama satu sampai dua hari setelah wanita melahirkan. Hal ini terjadi pada sekitar 50% wanita. Asetonuria bisa terjadi pada wanita yang tidak mengalami komplikasi persalinan atau setelah suatu persalinan yang lama dan disertai dehidrasi.

·         Diuresis Postpartum

Dalam 12 jam pasca melahirkan, ibu mulai membuang kelebihan cairan yang tertimbun di jaringan selama ia hamil. salah satu mekanisme untuk mengurangi cairan yang teretensi selama masa hamil ialah diaforesis luas, terutama pada malam hari, selama dua sapai tiga hari pertama setelah melahirkan. Diuresis pascapartum, yang disebabkan oleh penurunan kadar estrogen, hilangnya peningkatan tekanan vena pada tingkat bawah, dan hilangnya peningkatan volume darah akibat kehamilan, merupakan mekanisme tubuh untuk mengatasi kelebihan cairan.  Kehilangan cairan melalui keringat dan peningkatan jumlah urine menyebabkan penurunan berat badan sekitar 2,5 kg selama masa pasca partum. Pengeluaran kelebihan cairan yang tertimbun selama hamil kadang-kadang disebut kebalikan metabolisme air pada masa hamil.

·         Uretra dan Kandung Kemih

Trauma bila terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat mengalami hiperemesis dan edema, seringkali disertai di daerah-daerah kecil hemoragi. Kandung kemih yang oedema, terisi penuh dan hipotonik dapat mengakibatkan overdistensi, pengosongan yang tak sempurna dan urine residual kecuali jika dilakukan asuhan untuk mendorong terjadinya pengosongan kandung kemih bahkan saat tidak merasa untuk berkemih.

Pengambilan urine dengan cara bersih atau melalui kateter sering menunjukkan adanya trauma pada kandung kemih. Uretra dan meatus urinarius bisa juga mengalami edema. Kombinasi trauma akibat kelahiran, peningkatan kapasitas kandung kemih setelah bayi lahir, dan efek konduksi anestesi menyebabkan keinginan untuk berkemih menurun. Selain itu, rasa nyeri pada panggul yang timbul akibat dorongan saat melahirkan, leserasi vagina, atau episiotomi menurunkan atau mengubah refleks berkemih. Penurunan berkemih, seiring diuresis pascapartum, bisa menyebabkan distensi kandung kemih. Distensi kandung kemih yang muncul segera setelah wanita melahirkan dapat menyebabkan perdarahan berlebih karena keadaan ini bisa menghambat uterus berkontraksi dengan baik. pada masa pascapartum tahap lanjut, distensi yang berlebihan ini dapat menyebabkan kandung kemih lebih peka terhadap infeksi sehingga mengganggu proses berkemih normal (Cinningham, dkk, 1993).

Apabila terjadi distensi berlebih pada kandung kemih dalam mengalami kerusakan lebih lanjut (atoni). Dengan mengosongkan kandung kemih secara adekuat, tonus kandung kemih biasanya akan pulih kembali dalam lima sampai tujuh hari setelah bayi lahir.

·         Sistem Gastrointestinal

Diperlukan waktu 3 – 4 hari sebelum faal usus kembali normal. Meskipun kadar progesteron menurun setelah melahirkan, namun asupan makanan juga mengalami penurunan selama satu atau dua hari, gerak tubuh berkurang dan usus bagian bawah sering kosong jika sebelum melahirkan diberikan enema. Rasa sakit didaerah perineum dapat menghalangi keinginan berkemih.

·         Sistem Kardiovaskuler

Setelah terjadi diuresis akibat penurunan kadar estrogen, volume darah kembali kepada keadaan tidak hamil. Jumlah sel darah merah dan hemoglobin kembali normal pada hari ke-5. Meskipun kadar estrogen mengalami penurunan yang sangat besar selama masa nifas, namun kadarnya masih tetap lebih tinggi daripada normal. Plasma darah tidak begitu mengandung cairan dan dengan demikian daya koagulasi meningkat. Pembekuan darah harus dicegah dengan penanganan yang cermat dan penekanan pada ambulasi dini.

·         Sistem Endokrin

·         Kadar estrogen menurun 10% dalam waktu sekitar 3 jam post partum. Progesteron turun pada hari ke 3 post partum.

·         Kadar prolaktin dalam darah berangsur-angsur hilang

·         Sistem muskuloskletal

Adaptasi ini mencakup hal-hal yang membantu relaksasi dan hipermobilitas sendi dan perubahan pusat gravitasi ibu akibat pembesaran rahim.  Stabilisasi sendi lengkap pada minggu ke-6 sampai minggu ke-8 setelah wanita melahirkan.  Akan tetapi, walaupun semua sendi  lain kembali normal sebelum hamil, kaki wanita tidak mengalami perubahan setelah melahirkan.

·         Dinding perut dan peritoneum

Setelah persalinan, dinding perut longgar karena diregang begitu lama, tetapi biasanya pulih kembali dalam 6 minggu. Kadang-kadang pada wanita yang asthenis terjadi diastasis dari otot-otot rectus abdominis sehingga sebagian dari dinding perut di garis tengah hanya terdiri dari peritoneum, fascia tipis dan kulit. Tempat yang lemah ini menonjol kalau berdiri atau mengejan.

·         Kulit abdomen

Kulit abdomen yang melebar selama masa kehamilan tampak melonggar dan mengendur sampai berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan yang dinamakan strie.  Melalui latihan postnatal, otot-otot dari dinding abdomen seharusnya dapat normal kembali dalam beberapa minggu.

·         Striae

Striae pada dinding abdomen tidak dapat menghilang sempurna melainkan membentuk garis lurus yang samar.  Ibu postpartum memiliki tingkat diastasis sehingga terjadi pemisahan muskulus rektus abdominishal tersebut dapat dilihat dari pengkajian keadaan umum, aktivitas, paritas, jarak kehamilan yang dapat menentukan berapa lama tonus otot kembali normal.

·         Perubahan Ligamen

Ligamen-ligamen dan diafragma pelvis serta fasia yang meregang sewaktu kehamilan dan partus, setelah janin lahir, berangsur-angsur menciut kembali seperti sediakala. Tidak jarang ligamentum rotundum menjadi kendor yang mengakibatkan letak uterus menjadi retroflexi. Tidak jarang pula ibu mengeluh “kandungannya turun” setelah melahirkan oleh karena ligament, fasia, jaringan penunjang alat genetalia menjadi agak kendor.

·         sympisis pubis

Relatif jarang, tetapi sympisis pubis yang terpisah ini merupakan penyebab utama morbiditas maternal dan kadang-kadang penyebab ketidakmampuan jangka panjang. Hal ini biasanya ditandai oleh nyeri tekan signifikan pada pubis disertai peningkatan nyeri saat bergerak ditempat tidur atau saat berjalan.  Pemisahan simpisis dapat dipalpasi.

·         Sistem integumen

·         Penurunan melanin umumnya setelam persalinan menyebabkan berkurangnya hyperpigmentasi kulit

·         Perubahan pembuluh darah yang tampak pada kulit karena kehamilan dan akan menghilang pada saat estrogen menurun.

·         Sistem pencernaan pada masa nifas

1.      Nafsu Makan

Ibu biasanya lapar segera setelah melahirkan, sehingga ia boleh mengonsumsi makanan ringan. Ibu sering kali cepat lapar setelah melahirkan dan siap makan pada 1-2 jam post primordial, dan dapat ditoleransi dengan diet yang ringan. Setelah benar-benar pulih dari efek analgesia, anastesia, dan keletihan, kebanyakan ibu merasa sangat lapar. untuk pemulihan nafsu makan, diperlukan waktu 3 – 4 hari sebelum faal usus kembali normal.

2.     Motilitas  

 
Penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir.  Kelebihan analgesia dan anastesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal.

3.     Pengosongan Usus

Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari setelah ibu melahirkan.  Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan pada awal masa pascapartum, diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan atau dehidrasi.  Ibu sering kali sudah menduga nyeri saat defekasi karena nyeri yang dirasakannya di perineum akibat episiotomi, laserasi atau hemoroid.  Kebiasaan buang air yang teratur perlu dicapai kembali setelah tonus usus kembali normal.Kebiasaan mengosongkan usus secara regular perlu dilatih kembali untuk merangsang pengosongan usus.

 
Sistem pencernaan pada masa nifas membutuhkan waktu yang berangsur-angsur untuk kembali normal.  Pola makan ibu nifas tidak akan seperti biasa dalam beberapa hari dan perineum ibu akan terasa sakit untuk defekasi.  Faktor-faktor tersebut mendukung konstipasi pada ibu nifas dalam minggu pertama.  Support dibutuhkan untuk membantu eliminasi pada ibu nifas.  Akan tetapi proses konstipasi juga dapat dipengaruhi oleh kurangnya pengetahuan ibu dan kekhawatiran lukanya akan terbuka bila ibu buang air besar.

D.   Perawatan Pasca Persalinan

1.      Mobilisasi

Karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istirahat, tidur terlentang selama 8 jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring-miring kekanan dan kekiri ubtuk mencegah terjadinya trombosis dan tromboemboli. Pada hari ke 2 diperbolehkan duduk, hari ke 3 jalan-jalan, dan hari ke 4 atau 5 sudah diperbolehkan pulang. Mobilisasi diatas mempunyai variasi, tergantung pada komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya luka-luka.

2.     Diet

Makanan harus bermutu, bergizi, dan cukup kalori. Sebaiknya makan makanan yang mengandong protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan.

3.     Miksi

Hendaknya berkemih dapat dilakukan sendiri secepatnya. Kadang-kadang ibu mengalami sulit BAK, karena sfingter uretra ditekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi sphincer ani selama persalinan. Bila kandungan kemih penuh dan ibu sulit berkemih, sebaiknya dilakukan kateterisasi.

4.     Defekasi

Buang air besar harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila masih sulit buang air besar dan terjadi obstipasi dapat diberikan obat laksans per oral atau per rektal. Jika masih belum bisa dilakukan klisma.

5.     Perawatan payudara

Perawatan payudara telah dimulai sejak wanita hamil supaya putting susu lemas, tidak keras dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayinya. Bila bayi meninggal, laktasi harus dihentikan dengan cara :

1.      Pembalutan payudara sampai tertekan.

2.     Pemberian obat estrogen untuk supresi LH seperti tablet lynoral dan parlodel

Dianjurkan sekali supaya ibu menyusukan bayinya karena sangat baik untuk kesehatan bayinya.

6.     Laktasi

Untuk menghadapi masa laktasi (menyusukan) sejak dari kehamilan telah terjadi perubahan-perubahan pada kelenjar payudara yaitu :

1.      Proliferasi jaringan pada kelenjar-kelenjar, alveoli dan jaringan lemak bertambah.

2.     Keluaran cairan susu jolong dari duktus laktiferus disebut colostrum, berwarna kuning putih susu.

3.     Hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam, dimana vena-vena berdilatasi sehingga tampak jelas.

4.     Setelah persalinan, pengaruh supresiastrogen dan progesteron hilang. Maka timbul pengaruh hormon laktogenik (LH) atau prolaktin yang akan merangsang air susu. Disamping itu, pengaruh oksitosin menyebabkan mio-epitel kelenjar susu berkontraksi sehingga air susu keluar. Produksi akan banyak sesudah 2-3 hari pasca persalinan.

E.    Adaptasi Psikologis Pada Masa Nifas

Periode masa nifas merupakan waktu untuk terjadi stres, terutama ibu primipara.Fungsi yang mempengaruhi untuk sukses dan lancarnya masa transisi menjadi orang tua.Respon dan support dari keluarga dan teman dekat.Riwayat pengalaman hamil dan melahirklan yang lalu.Harapan / keinginan dan aspirasi ibu saat hamil dan melahirkan. Periode ini ditemukan oleh reva rubin yang terjadi 3 tahap yaitu :

1.      Taking In

Terjadi pada hari 1-2 setelah persalinan, ibu masih pasif dan sangat tergantung, fokus perhatian terhadap tubuhnya, ibu lebih mengingat pengalaman melahirkan dan persalinan yang dialami, kebutuhan tidur meningkat, nafsu makan meningkat.

2.     Taking Hold

Berlangsung 3-4 hari post partum, ibu lebih berkonsentrasi pada kemampuannya menerima tanggungjawab sepenuhnya terhadap perawatan bayi. Pada masa ini ibu menjadi sangat sensitif sehingga membutuhkan bimbingan dan dorongan perawat untuk mengatasi kritikan yang dialami ibu.

3.     Letting Go

Dialami setelah tiba dirumah secara penuh merupakan pengaturan bersama keluarga, ibu menerima tanggung jawab sebagai ibu dan ibu menyadari atau merasa kebutuhan bayi yang sangat tergantung dari kesehatan sebagai ibu.